Заседание № 174
19.12.2018
Вопрос:
О проекте федерального закона № 449180-7 "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций".
Стадия рассмотрения:
Рассмотрение законопроекта в третьем чтении
Фрагмент стенограммы:
Строки с 3737 по 3772 из 4716
Переходим к рассмотрению 28-го вопроса повестки дня. О проекте федерального
закона "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам
клинических рекомендаций". Доклад Николая Васильевича Говорина.
Пожалуйста, Николай Васильевич.
ГОВОРИН Н. В., фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
Уважаемый Вячеслав Викторович, уважаемые коллеги! Законопроект прошёл все
необходимые экспертизы и полностью подготовлен к принятию в третьем чтении.
Прошу поддержать.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Коллеги, по мотивам голосования есть желающие
выступить? Нет.
Ставится на голосование проект федерального закона "О внесении изменений в
статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций", 28-й вопрос
повестки дня.
Включите режим голосования.
Покажите, пожалуйста, результаты.
РЕЗУЛЬТАТЫ ГОЛОСОВАНИЯ (13 час. 14 мин. 25 сек.)
Проголосовало за 418 чел.92,9 %
Проголосовало против 0 чел.0,0 %
Воздержалось 1 чел.0,2 %
Голосовало 419 чел.
Не голосовало 31 чел.6,9 %
Результат: принято
Федеральный закон принят.
Заседание № 173
18.12.2018
Вопрос:
О проекте федерального закона № 449180-7 "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" (принят в первом чтении 7 июня 2018 года с наименованием "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций").
Стадия рассмотрения:
Рассмотрение законопроекта во втором чтении
Фрагмент стенограммы:
Строки с 6023 по 6092 из 9138
62-й вопрос, проект федерального закона "О внесении изменений в статью 40
Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций". Докладывает
Николай Васильевич Говорин.
ГОВОРИН Н. В., фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
Уважаемый Иван Иванович, уважаемые коллеги! Данный законопроект был
разработан в целях повышения качества оказания медицинской помощи путём
разработки единых подходов к профилактике, диагностике, лечению,
реабилитации. Законопроект был принят в первом чтении 7 июня текущего года.
При подготовке законопроекта ко второму чтению был проведён "круглый стол" на
тему "Клинические рекомендации и протоколы лечения в современной медицинской
практике", были также учтены все замечания Государственно-правового
управления и экспертных управлений президента, Счётной палаты. В конечном
счёте в тексте кардинально изменено, уточнено определение термина
"клинические рекомендации", уточнён механизм формирования перечня
заболеваний, состояний и их групп, по которым разрабатываются клинические
рекомендации, изменена процедура утверждения. Важно, что исключена норма об
ответственности врачей за неисполнение клинических рекомендаций. Кроме того,
отработаны механизмы оценки качества медицинской помощи.
Всего к законопроекту поступило четыре поправки, которые были обсуждены на
заседании комитета и внесены в таблицу поправок № 1, рекомендованных к
принятию. Поправок, рекомендованных к отклонению, нет. Комитет предлагает
принять поправки и законопроект во втором чтении.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Спасибо.
Коллеги, есть ли вопросы по таблице поправок № 1? Нет.
Ставлю таблицу на голосование.
Включите режим голосования.
Покажите результаты.
РЕЗУЛЬТАТЫ ГОЛОСОВАНИЯ (13 час. 40 мин. 02 сек.)
Проголосовало за 360 чел.80,0 %
Проголосовало против 0 чел.0,0 %
Воздержалось 0 чел.0,0 %
Голосовало 360 чел.
Не голосовало 90 чел.20,0 %
Результат: принято
Принимается таблица поправок.
Ставлю законопроект на голосование во втором чтении.
Включите режим голосования.
Покажите результаты.
РЕЗУЛЬТАТЫ ГОЛОСОВАНИЯ (13 час. 40 мин. 26 сек.)
Проголосовало за 402 чел.89,3 %
Проголосовало против 0 чел.0,0 %
Воздержалось 0 чел.0,0 %
Голосовало 402 чел.
Не голосовало 48 чел.10,7 %
Результат: принято
Принимается законопроект во втором чтении единогласно.
Микрофон на трибуне, пожалуйста, включите.
ГОВОРИН Н. В. Иван Иванович, комитет просит поставить законопроект на
рассмотрение в третьем чтении на завтра, 19 декабря.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Спасибо. Прошу учесть.
Заседание № 121
07.06.2018
Вопрос:
О проекте федерального закона № 449180-7 "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций".
Стадия рассмотрения:
Рассмотрение законопроекта в первом чтении
Фрагмент стенограммы:
Строки с 3812 по 4555 из 5199
Пункт 10, проект федерального закона "О внесении изменений в Федеральный
закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам
клинических рекомендаций". Доклад официального представителя Правительства
Российской Федерации заместителя министра здравоохранения Татьяны
Владимировны Яковлевой.
Пожалуйста.
ЯКОВЛЕВА Т. В., официальный представитель Правительства Российской Федерации,
заместитель министра здравоохранения Российской Федерации.
Уважаемый Александр Дмитриевич, уважаемые депутаты Государственной Думы!
Целью законопроекта является формирование системы управления качеством
медицинской помощи, урегулирование вопросов, касающихся порядка разработки,
утверждения и применения клинических рекомендаций.
Наряду с уже существующими нормативными документами, регламентирующими
организацию оказания медицинской помощи, положением об организации, порядками
оказания медицинской помощи законопроект предусматривает введение понятия
"клинические рекомендации" - это документы, содержащие основанную на научных
доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности
действий медицинского работника, с учётом течения заболевания, наличия
осложнений, сопутствующих заболеваний и иных факторов, влияющих на результаты
лечения. В соответствии с общепринятой международной практикой клинические
рекомендации, как и другие смысловые документы, разрабатываются и
утверждаются медицинским сообществом, однако в целях унифицирования подходов
к структуре и содержанию клинических рекомендаций Министерство
здравоохранения Российской Федерации наделяется полномочиями по утверждению
перечня заболеваний, состояний, для которых разработка клинических
рекомендаций будет являться обязательной, порядка разработки, пересмотра,
согласования и утверждения клинических рекомендаций, а также их типовых форм,
требований к структуре и содержанию. Предусмотренная в законопроекте
процедура согласования клинических рекомендаций с Минздравом России позволит
согласованно принимать единые национальные клинические рекомендации по
заболеваниям, одобренные всеми медицинскими профессиональными организациями
по профилю, тем самым исключив возможность применения различных клинических
рекомендаций при одной и той же нозологической форме.
Важным разделом клинических рекомендаций являются критерии оценки качества
медицинской помощи при соответствующих заболеваниях, уже сегодня они сведены
в единый приказ Минздрава № 203н. Критерии качества ложатся в основу
регламентов экспертизы качества медицинской помощи, проводимой
Росздравнадзором, территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими
организациями. Таким образом, формируется замкнутая система управления
качеством, обеспечивающая оказание медицинской помощи пациентам на основе
единых критериев, что полностью соответствует общемировой практике. При
выявлении нарушения врачом критериев качества медицинской помощи по
результатам экспертизы качества предусматривается право руководителя
медицинской организации направлять медицинского работника на внеочередную
аккредитацию, то есть для прохождения процедуры допуска к профессиональной
деятельности.
В законопроекте предусматривается также разработка на основании клинических
рекомендаций стандартов медицинской помощи. Они выполняют
медико-экономическую функцию при формировании клинико-статистических групп и
являются основным критерием оплаты специализированной медицинской помощи.
Стандарты служат основой для деятельности органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации и руководителей медицинских организаций при
планировании объёмов оказания медицинской помощи.
Принятие закона будет способствовать внедрению передовых медицинских практик
в повседневную деятельность врача и улучшению качества медицинской помощи,
оказываемой медицинскими организациями любой организационно-правовой формы.
В законопроекте предусмотрены переходные положения, согласно которым
клинические рекомендации, разработанные и утверждённые до вступления в силу
закона, подлежат пересмотру с учётом вводимых этим законом норм до 1 января
2021 года. Срок разработки и утверждения клинических рекомендаций по перечню
заболеваний, утверждённому Министерством здравоохранения Российской
Федерации, установлен до 31 декабря 2021 года.
Просим поддержать законопроект и при необходимости внести дополнительные
поправки ко второму чтению.
Спасибо за внимание.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Спасибо.
Содоклад Дмитрия Анатольевича Морозова.
Пожалуйста.
МОРОЗОВ Д. А., председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья,
фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
Глубокоуважаемый Александр Дмитриевич, глубокоуважаемые коллеги! Я хотел бы
сказать, что на самом деле сегодня на повестке дня у нас чрезвычайно важный
вопрос. И для здравоохранения, а соответственно, и для каждого гражданина,
это практически, не побоюсь этого слова, революция, потому что на всём
протяжении последнего столетия, когда шло развитие высшей медицинской школы,
развитие нашего здравоохранения, принятие решения конкретным доктором всегда
базировалось на знаниях, полученных из учебника, в лучшем случае (это
обсуждалось всю середину ХХ века) на руководствах для врачей, на клинических
рекомендациях ведущих вузов, университетов и многом-многом другом, на личном
опыте в конце концов. И здесь я поддержу уважаемую Татьяну Владимировну,
которая изложила все основные положения законопроекта, - мы действительно
стремимся к участию в общемировой практике, к применению так называемых
гайдлайнов, которые есть по каждой профессии, специальности. При всём том,
что сейчас палитра наших медицинских школ - и терапевтического, и
хирургического профиля, - равно как и во всём мире, на территории Европы,
широчайшая и каждая клиника, каждый ведущий профессор, лидер зачастую имеет
своё собственное мнение, практика (я уверен, многие из вас обращали на это
внимание) чрезвычайно разнится в разных регионах Российской Федерации.
Например, с тем же самым аппендикулярным перитонитом в одном субъекте вы
можете получить лечение эндоскопическим способом и быть выписанным через три
дня, если у них есть договорённость со страховыми организациями, а в другом
субъекте это будет открытый доступ, или лапаротомия, неделя лечения,
профилактика спаечной болезни и многое-многое другое. Поэтому все
профессиональные ассоциации, все врачи уже много лет ставят вопрос - и это
вопрос чрезвычайной актуальности - о создании единых национальных
рекомендаций.
Очень важно, что Министерство здравоохранения понимает, что необходимо
создавать клинические рекомендации в первую очередь по самым знаковым
нозологическим единицам, по группам заболеваний, но, правда, в связи с этим
будет ещё один вопрос и одно наше замечание: на основании чего министерство
планирует создавать этот перечень и кто этот перечень будет утверждать? Мы
считаем, что это, конечно же, необходимо учитывать.
Безусловно, законопроект, касающийся создания единых национальных клинических
рекомендаций, по мнению Комитета по охране здоровья, должен быть поддержан,
но при этом у нас есть довольно много замечаний, я коротко остановлюсь на
них.
Прежде всего это касается определений, дефиниций. Вносятся изменения в 323-й
федеральный закон в части понятийного аппарата, но при этом между
предлагаемыми понятиями "клинические рекомендации", "протокол лечения..." и
понятием "порядки оказания...", которого нет в понятийном аппарате 323-го
закона, стандартами лечения, которые носят исключительно медико-экономическое
основание, взаимосвязи нет. Клинические рекомендации, к сожалению, - и в
связи с этим были замечания в том числе и Счётной палаты, и администрации
президента, и наши, разумеется, - не являются нормативным правовым актом, и в
реальной жизни доктору, медицинскому учреждению очень сложно выставить,
ранжировать порядки оказания медицинской помощи, стандарты, клинические
рекомендации и протоколы, поскольку неминуемо будут возникать правовые
коллизии. Вот это нам необходимо проработать ко второму чтению. Перечень
заболеваний, состояний, который должен быть утверждён, как я уже сказал,
порядок разработки, пересмотра, согласования и утверждения должны создаваться
Минздравом, и нам кажется, что они должны быть утверждены приказом
Министерства здравоохранения, тогда это выйдет в плоскость создания
нормативных правовых актов.
Разработка клинических рекомендаций, уважаемые коллеги, вы слышали,
осуществляется профессиональными некоммерческими организациями, по сути,
ассоциациями профессионалов, но их у нас очень много, и как понять, на мнение
какой ассоциации мы должны опираться, а какое мнение игнорировать? Это всё
чрезвычайно важно. Кто прав, кто их будет выбирать? Далеко не все
рекомендации, уважаемые коллеги, хочется выполнять. Должен быть чётко
прописан механизм их постоянного обновления, дискуссии и учёта мнений всех
специалистов, и это на самом деле чрезвычайно важно. Также непонятно, кто
будет нести ответственность за отрицательный результат: доктор, медицинское
учреждение, главный врач или автор вот тех самых клинических рекомендаций?
О сроках вступления в силу закона Татьяна Владимировна уже сказала, была
техническая ошибка в законопроекте.
Протоколы лечения (ведения) пациентов мы считаем надо делать в качестве
приложения к клиническим рекомендациям. У нас 11 тысяч медицинских
организаций, и мы считаем, что совершенно неверно ставить перед ними задачу
создания всех протоколов лечения (ведения) пациентов по всем клиническим
рекомендациям.
Стандарты лечения - это исключительно медико-экономический компонент, и, если
работник не следует рекомендациям, он перенаправляется на переаккредитацию.
Мы считаем, это должно быть коллегиальное решение, чтобы исключить
коррупциогенность взаимоотношений главного врача и врача, который, в
общем-то, может лишиться работы.
В целом мы поддерживаем этот законопроект, считаем, что у нас есть все
возможности сделать его качественным ко второму чтению.
Спасибо за внимание.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Спасибо.
Есть ли вопросы?
Включите режим записи на вопросы.
Покажите список.
Тумусов Федот Семёнович.
ТУМУСОВ Ф. С. Уважаемая Татьяна Владимировна, вот председатель комитета
Дмитрий Анатольевич сказал, что с принятием этого закона произойдёт некая
революция, и хотелось бы, конечно, чтобы эта революция не навредила нашим
гражданам. Дело в том, что у нас огромная страна и уровень готовности самый
разный, начиная с квалификации и заканчивая оборудованием, транспортом и
прочим. Если закон будет принят, как это будет работать? Ведь в какой-то
далёкой глуши, в каком-то фельдшерско-акушерском пункте может не оказаться ни
оборудования, ничего, и просто не будет реальной возможности выполнить эти
клинические рекомендации. Так что законопроект вызывает очень много вопросов.
Но у меня вопрос другого плана. Будут ли учитываться методы комплементарной
медицины, так называемой народной, традиционной медицины, при разработке
клинических рекомендаций и других документов, которые должны быть разработаны
согласно этому закону?
ЯКОВЛЕВА Т. В. Спасибо за вопрос, Федот Семёнович. Мы сегодня занимаемся
вопросами народной медицины, урегулированием вопросов нормативного характера
в области народной медицины, и буквально вчера только собирали всех
представителей народной медицины. Если будет ассоциация народной медицины, то
они смогут войти как представители в совет, который будет создаваться при
Министерстве здравоохранения. А так в законопроекте чётко прописано, что
клинические рекомендации составляются некоммерческими профессиональными
ассоциациями.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Микрофон на трибуне включите.
МОРОЗОВ Д. А. Уважаемый Федот Семёнович, я дополню. Если вы помните, при
обсуждении в комитете мы принципиально подчёркивали одну позицию, и я в этом
глубоко убеждён: клинические рекомендации должны содержать основные, базовые,
научно доказанные, основанные на принципах доказательной медицины положения.
На самом деле если мы будем их излишне детализировать, то опять же возникнет
юридическая коллизия, о которой я говорил. Многие учреждения просто их не
выполнят, притом что в законопроекте чётко установлена ответственность
главного врача учреждения за создание условий для выполнения поставленных
задач.
Ключевой задачей, к решению которой мы с вами, уверен, все вместе движемся
шаг за шагом, является обеспечение равенства прав граждан, обеспечение права
гражданина на качественное оказание помощи, где бы он ни проживал. Уже давно
прошли те времена, когда всем было понятно, что в сельских участковых
больницах, в районных больницах качество помощи заведомо уступает городскому,
- сегодня мы этого позволить не можем, мы обязаны комплексно решать все
вопросы, включая транспортную доступность, трафик, санитарную авиацию, чтобы
гражданин на селе получал такую же помощь, как если бы он жил в мегаполисе.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Милонов Виталий Валентинович.
МИЛОНОВ В. В., фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
Татьяна Владимировна, мы приветствуем введение медицинских протоколов,
поскольку это действительно позволит приравнять качество медицинской помощи
не только в элитных московских клиниках, но и в деревенских клиниках к
подлинным стандартам.
У меня маленький вопрос: а какую медицинскую, клиническую рекомендацию будут
выдавать в отношении статьи 56 закона? Это единственная статья, которая не
отвечает основным понятиям закона, поскольку в ней говорится не о лечении, не
о помощи, - действия, о которых идёт речь в этой статье закона, наносят вред,
приводят к убийству, но никоим образом не защищают здоровье граждан.
ЯКОВЛЕВА Т. В. Спасибо за вопрос, Виталий Валентинович. Статья 56 - вы
говорите об абортах, так?
МИЛОНОВ В. В. Да.
ЯКОВЛЕВА Т. В. Уважаемый Виталий Валентинович, у нас всё равно аборты
считаются... Во-первых, у нас сегодня приняты все нормативные правовые акты,
направленные на то, чтобы как можно меньше было абортов, и, слава богу, у нас
практически в 3 раза снизилось количество абортов в стране. Я не буду много
рассказывать, скажу только, что мы создали инфраструктуру, которая направлена
именно на то, чтобы уговорить женщину рожать. Это не только медицинская
проблема, вы знаете, что это и медико-социальная проблема, здесь я совершенно
с вами согласна, но всё-таки есть аборты по медицинским показаниям, это
действительно медицинская услуга, и она тоже должна быть расписана абсолютно
правильно.
И кроме того, обращаю ваше внимание на то, что недаром я в своём выступлении
сказала, что Минздраву России будет дано право разрабатывать обязательные
клинические рекомендации по соответствующему списку. Приведу пример: в МКБ
приблизительно 15 тысяч нозологических форм, из них только около 8 тысяч
встречается в Российской Федерации. Конечно, основные клинические
рекомендации будут разработаны в отношении основных нозологических форм,
которые в первую очередь влияют на смертность и на постоянной основе
встречаются в Российской Федерации.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Микрофон на трибуне включите.
МОРОЗОВ Д. А. Если позволите, я хотел бы дополнить. Прежде всего повторю и
подчеркну, как и всегда, выступая с этой трибуны, что обсуждение проблем
здравоохранения требует очень тонкой, корректной дискуссии, без
передёргивания. Когда мы говорим об искусственном прерывании беременности, мы
не должны забывать, что у нас искусственное прерывание беременности по
большей части осуществляется по медицинским показаниям, и, конечно, оно
должно выполняться в соответствии с клиническими рекомендациями. То, что мы
боремся и шаг за шагом ведём профилактику абортов, в этом нет никакого
сомнения. Я хотел бы привести в качестве примера вчерашние парламентские
слушания, на которых ваш покорный слуга поставил проблему определения
правосубъектности плода и обеспечения клиническими рекомендациями фетальной
медицины и хирургии плода, - эта проблема у нас совершенно не решена, здесь у
нас, согласитесь, вообще нет регламентации.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Куринный Алексей Владимирович.
КУРИННЫЙ А. В. У меня принципиальный вопрос к Татьяне Владимировне, я хочу,
чтобы она публично заявила о том, что касается протоколов лечения. В нынешней
редакции написано, что каждое лечебное учреждение исходя из своих
материальных возможностей будет устанавливать свои протоколы. Я лично считаю
и большинство членов комитета считают, что абсолютно неправильно ставить
сегодня качество оказания медицинской помощи в зависимость от материальных
возможностей того или иного лечебного учреждения. Это первый вопрос.
Второй вопрос касается штатных нормативов. Рекомендуемые штатные нормативы
аккуратненько этим законопроектом выводятся из порядков. Кто их будет
утверждать и как? На этом, ещё раз говорю, во многом построена сегодня
кадровая политика.
ЯКОВЛЕВА Т. В. Уважаемый Алексей Владимирович, мы с вами обсуждали этот
вопрос на заседании Комитета по охране здоровья и с вами согласились.
Действительно, ко второму чтению мы этот вопрос подредактируем и обязательно
протоколы клинические внесём именно в клинические рекомендации. Я могу даже
привести пример: клинические рекомендации могут быть, допустим, при раке
молочной железы одни, а протоколов лечения может быть, в зависимости от
тяжести, распространённости процесса, несколько - и два, и три, и четыре.
Абсолютно с вами согласна, и мы с вами на заседании комитета договорились,
что ко второму чтению мы это поправим.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Осадчий Николай Иванович.
ОСАДЧИЙ Н. И., фракция КПРФ.
Уважаемая Татьяна Владимировна, конечно, необходимость узаконить институт
клинических рекомендаций есть, но, если судить по тексту законопроекта,
слишком много неопределённостей. Само понятие "клинические рекомендации" - об
этом и председатель комитета только что говорил, - получается, не имеет
нормативной силы, поскольку уполномоченный орган исполнительной власти (я по
тексту законопроекта иду), то есть Минздрав, утверждает порядок разработки
клинических рекомендаций, перечень заболеваний, даёт определённые разъяснения
для единообразного понимания и так далее, а сами рекомендации утверждаются,
судя по тексту законопроекта, медицинскими некоммерческими организациями. А
ведь на основе клинических рекомендаций в конечном счёте проводится и оценка
качества, и экспертиза и так далее. Не считаете ли вы необходимым избавиться
от этой неопределённости? Почему разработчики, то есть Минздрав, не считают
возможным самим утверждать?.. (Микрофон отключён.)
ЯКОВЛЕВА Т. В. Спасибо большое за вопрос, Николай Иванович. Мы пошли на это
сознательно, потому что это международная практика: везде - в Евросоюзе, в
Америке - утверждают клинические рекомендации только и именно некоммерческие
профессиональные ассоциации. Но мы, конечно, обязательно возьмём под контроль
государства то, как и по какой форме они разрабатываются, это обязательно
должно быть согласовано с Минздравом России.
Клинические рекомендации имеют как бы два функционала. Прежде всего это
реально огромная подсказка врачу, как он должен действовать. И здесь я
абсолютно согласна с Дмитрием Анатольевичем: независимо от того, где
проживает гражданин - в деревне или в городе, в Москве или в Иванове, - он
должен получить медицинскую помощь именно в соответствии с международными
клиническими рекомендациями. Прочитайте законопроект - там написано, что на
основании клинических рекомендаций будут разрабатываться критерии оценки
качества медицинской помощи. Критерии оценки качества медицинской помощи
будут пересматриваться в связи с принятием этого закона, но приказом
Минздрава России № 203н они уже закреплены. А раз приказ есть, значит, в
соответствии с ним будут проводиться проверки Росздравнадзором, фондами ОМС и
другими контрольными органами. Мы будем судить о качестве оказания врачом
медпомощи именно по этим критериям, и врача будут направлять на повторную
аккредитацию, если он будет нарушать, если его действия не будут
соответствовать именно критериям качества, которые заложены в клинических
рекомендациях. И это даст нам возможность сделать их соблюдение обязательным.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Вострецов Сергей Алексеевич.
ВОСТРЕЦОВ С. А., фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
В принципе Татьяна Владимировна уже ответила. У меня тоже был вопрос: не
приведёт ли к неразберихе то, что каждый субъект будет сам разрабатывать свои
стандарты? Вы сказали, что ко второму чтению вы всё исправите.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Станкевич Игорь Валентинович.
СТАНКЕВИЧ И. В., фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
Уважаемая Татьяна Владимировна, вопрос следующий. Госпитали ветеранов войн
перевели на стандарты медицинской помощи, и теперь участники боевых действий
перестали получать многоплановую помощь, они поступают с одним заболеванием,
их принимают по одному заболеванию. Готово ли Министерство здравоохранения
изменить стандарты для госпиталей ветеранов войн и включить эти изменения в
клинические рекомендации, чтобы участникам боевых действий было возвращено
право на комплексное лечение и реабилитацию?
ЯКОВЛЕВА Т. В. Уважаемый Игорь Валентинович, как раз этим законопроектом мы и
вводим клинические рекомендации. Ещё раз скажу, где бы больной ни находился -
в любом населённом пункте, сельском или городском, в госпитале или в
поселковой больнице, - там будут выполняться все клинические рекомендации,
которые обеспечивают доступность и качество оказания медицинской помощи.
Вместе с вами мы готовы этот вопрос проработать.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Боева Наталья Дмитриевна.
БОЕВА Н. Д., фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
Уважаемая Татьяна Владимировна, скажите, а унификация не приведёт к
применению однотипного подхода? Ведь люди совершенно разные, и что для одного
хорошо, для другого, может быть, смерть. Как это будет учитываться в
рекомендациях?
ЯКОВЛЕВА Т. В. Наталья Дмитриевна, это очень хороший вопрос. Вы знаете, я
сама врач, 14 лет отработала в сельской местности и знаю, что это очень
важно. Мы как раз и говорим: действительно, в международных клинических
рекомендациях всё очень стандартизованно прописывается, но если вдруг
больному нужно другое назначение (допустим, нужно назначить не рентген, а
МРТ), то это не значит, что врач не имеет права назначить МРТ. Во-первых, в
клинических рекомендациях будут содержаться протоколы лечения в зависимости
от тяжести заболевания, осложнений, которые будут обеспечивать эту
вариативность. Во-вторых, любой лечащий врач несёт ответственность за свои
назначения, и, если он уверен, что так будет лучше, он это доказывает и
вправе всё это делать.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Включите микрофон на трибуне.
МОРОЗОВ Д. А. Если позволите, я хотел бы добавить. На самом деле вопрос
совершенно верный, нам вместе с водой ни в коем случае нельзя выплеснуть
ребёнка, мы должны оставить суть российского врачевания: клиническое мышление
и ответственность доктора, лечащего врача за принятие решений. Но я хотел бы
сказать, что в законопроекте есть хорошее положение: в исключительных
случаях, когда необходимо назначение иного лекарственного препарата, иная
методика, соответствующее решение принимается врачебной комиссией. Это
хорошее положение.
ЯКОВЛЕВА Т. В. Я хотела бы сказать, что Минздраву будет дано право утверждать
именно порядок разработки рекомендаций, это не значит, что клинические
рекомендации будут разработаны раз и навсегда. Медицина идёт вперёд, она
развивается, естественно, профессиональные сообщества будут менять эти
клинические рекомендации по мере развития медицины. Поэтому мы и говорим, что
это даст толчок к тому, чтобы не димедрол с анальгином по-прежнему применяли,
особенно на селе, а новые технологии, новые методы лечения, и за этим будет
жёсткий контроль.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Торощин Игорь Андреевич.
ТОРОЩИН И. А. Уважаемая Татьяна Владимировна, однозначно нужно принимать
изменения в федеральный закон, но сразу скажу, что среди медицинского
профессионального сообщества данный законопроект вызвал очень неоднозначную
реакцию и противников его принятия в предлагаемом виде, прежде всего со
стороны зубров, мастодонтов от медицины, достаточно большое количество.
Вопрос у меня следующий. Исходя из текста законопроекта профессиональные
медицинские некоммерческие организации не смогут принимать клинические
рекомендации без предварительного согласования с Минздравом. Это означает,
что чиновники министерства продолжат диктовать профессиональному сообществу,
как и чем лечить больных, в связи с этим велика вероятность возникновения
коррупционных рисков, связанных с лоббированием чиновниками включения в
клинические рекомендации тех или иных лекарственных препаратов или
медицинских изделий. Скажите, учитывал ли Минздрав при подготовке
законопроекта возможность возникновения такой ситуации?
ЯКОВЛЕВА Т. В. Спасибо за вопрос, Игорь Андреевич. Абсолютно точно, мы это
знали и учитывали. Во-первых, у нас есть учёный совет при Министерстве
здравоохранения, куда входят в том числе именно те люди, которые работают в
области здравоохранения, представители Академии наук и так далее. Мы будем
прописывать этот порядок в подзаконных актах, на базе этого учёного совета
будет действовать согласительная комиссия, куда войдут все представители
некоммерческих профессиональных организаций - Национальная медицинская палата
объединяет практически все профессиональные ассоциации, - именно они и будут
принимать решение, должен быть консенсус, чтобы потом можно было выйти с
едиными клиническими рекомендациями.
Во-вторых, в проекте закона прописано: если у человека, участвующего в
разработке, даже у представителя профессиональной некоммерческой организации,
возник конфликт интересов, он должен об этом сообщить, всё это прописано.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Есть ли желающие выступить? Есть.
Включите режим записи на выступления.
Покажите список.
Куринный Алексей Владимирович.
КУРИННЫЙ А. В. Уважаемые коллеги, предлагаемый законопроект - действительно
серьёзный шаг, и потенциально это шаг вперёд. Но какие риски кроются в
принятии закона?
Первое, что касается самих рекомендаций. Что такое рекомендация? Это не
нормативный акт - об этом говорят и юристы администрации президента, и
Счётная палата. Сейчас такой порядок: берёте соответствующий стандарт - и там
написано, какое заболевание, сколько раз таблетки давать, сколько раз анализы
брать. Если возникают вопросы правового характера, в том числе ставится
вопрос о привлечении к той или иной форме ответственности медицинского
работника, можно посмотреть, соблюдал или не соблюдал. Это всё утверждено
приказом Минздрава, это нормативный акт. Что такое клинические рекомендации,
которые сегодня только готовят некие некоммерческие структуры под надзором
Минздрава, а в итоге никто не утверждает, - это большой вопрос, и чисто
юридический.
Второй вопрос, практический: клинические рекомендации - это действительно
практика большинства развитых стран мира. Но если мы возьмём европейские
клинические рекомендации, например, в части онкологии (уже есть
соответствующие расчёты), то финансирование у нас лекарственного обеспечения
в онкологии надо будет увеличить сразу в 3 раза - это если мы хотим применять
современные схемы лечения, о которых говорим, действительно проверенные на
десятках тысяч пациентов варианты, отработанные, подтверждённые, научно
доказанные. Готовы ли мы к этому, или Минздрав вынужден будет путём
согласования каким-то образом эти схемы уменьшать, обрезать?
Скажу, почему так сложилось и почему мы особенно настороженно относимся к
протоколам, которые в нынешней редакции завязаны на возможностях того или
иного лечебного учреждения. В одном лечебном учреждении можно выполнить
лапароскопическую аппендэктомию с меньшим количеством осложнений и с быстрой
реабилитацией, а в другом нет, и, соответственно, в одной больнице её включат
в протокол, а в другой не включат. Возникнет вопрос платных услуг, то есть
одна и та же операция в одной больнице будет платной, а в другой -
бесплатной, поэтому, естественно, мы настаиваем на том, чтобы протоколы были
сквозными, одинаковыми для всех лечебных учреждений и чётко закреплёнными
Минздравом. Об этом мы говорили, это же - ещё раз говорю - в данном случае
представитель правительства, заместитель министра нам подтвердил, надеемся,
что именно так и будет сделано.
Что касается практики, которая встречается. Совсем недавно обратился больной
из Тульской области, ему предложили два варианта лечения: институт имени
Блохина - три лекарственных препарата для химиотерапии, Тульский областной
онкологический диспансер - два препарата. Одно и то же заболевание, одна и та
же клиническая картина, но два варианта лечения, фактически два протокола.
Обратился больной ко мне, я обратился в Министерство здравоохранения, но на
сегодняшний день ответа, какой из этих вариантов лечения является
первоочередным, приоритетным, правильным, никто не дал. Тула утверждает, что
у них нет одного лекарственного препарата, он очень дорогой, поэтому, мол,
обойдётесь двумя, а когда речь идёт о жизни больного, когда речь идёт об
онкологическом заболевании, это совершенно неверно, вы же понимаете. Минздрав
со своей стороны говорит, что институт имени Блохина действительно назначил
современную схему, но вот обеспечить эту схему... (Микрофон отключён.)
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Добавьте время.
КУРИННЫЙ А. В. ...должно Министерство здравоохранения Тульской области. Куда
деваться больному, оказавшемуся в такой ситуации, для которого ждать ещё
неделю, ещё месяц - это вопрос жизни и смерти, по большому счёту.
Следующий момент, про порядки. Я задал вопрос Татьяне Владимировне, она не
ответила, а в порядках оказания медицинской помощи сегодня прописано
рекомендуемое штатное расписание. Что это значит? Это значит, что на
врача-хирурга нельзя, так сказать, повесить больше 20 коек, ну, грубо говоря,
больше 20 больных, и он ведёт именно двадцать. Эти нормы были рассчитаны ещё
в советское время. Если сейчас мы из порядков это изымем, а именно такой
вариант предлагается в законопроекте, то возникает следующий вопрос: кто
будет определять и в каком варианте вот эти штатные нормативы? А не захочется
ли кому-то в целях экономии заставить хирурга лечить 30 больных, а может
быть, и 40 больных, издав соответствующие региональные нормативы? По большому
счёту, мы можем к этому подтолкнуть. В связи с этим большая просьба к
Минздраву ни в коем случае не выпускать из своих рук вот это штатное
нормирование, в том числе рабочей нагрузки для каждого специалиста, иначе это
приведёт к непоправимым последствиям и к снижению доступности и качества
оказания медицинской помощи.
Следующий вопрос касается критериев оценки качества, Дмитрий Анатольевич об
этом говорил. Очень хитрая статья присутствует в законопроекте. Теперь
руководитель учреждения, если захочет, может в связи с несоблюдением
критериев качества при оказании соответствующей помощи отстранить
медицинского работника от работы, направить его на очередную аттестацию, ну а
по большому счёту, лишить его рабочего места. В рамках существующей практики,
к сожалению, это может стать довольно мощным инструментом влияния на людей,
скажем так, неподконтрольных, которые имеют своё мнение и выражают его
публично. А для главного врача или руководителя другого подразделения это
будет очень хорошим механизмом влияния.
Я абсолютно не согласен с тем, что исключительно руководство, администрация
учреждения будет определять, кого отстранять и кого направлять, что это будет
делаться исключительно на основании критериев, которые определены 203-м
приказом, так как эти критерии очень размытые. Не написал в одном месте,
соответственно, ошибся, бумажка есть или нет - плюс или минус. Возникли
осложнения - при аппендэктомии, к сожалению, гнойные осложнения возникают у
3-4 процентов пациентов, хочешь не хочешь, они возникают, - а в оценках
критериев качества всё чётко: есть или нет, если возникли, значит,
некачественно оказал помощь. И вот получил два-три таких минуса в карте
оценки - будь добр, к главному врачу, а тот уже будет думать, что с тобой
делать: направить тебя на очередную аттестацию, отстранить от работы или
выгнать потом в итоге действия всего этого механизма, который предусмотрен в
данном законопроекте.
Повторяю, фракция КПРФ поддержит принятие в первом чтении данного
законопроекта, но те подводные камни, о которых мы говорили, требуют
детального, глубокого обсуждения в рамках профильного комитета. Мы
договорились, что это будет, и по каждому вопросу мы будем собираться, каждый
вопрос мы будем обсуждать, чтобы не получилось так, что мы на ходу, бегом,
быстро приняли сырой закон, который в итоге на качество лечения не повлияет,
но окажется дополнительным инструментом, дубинкой в руках администрации,
путём воздействия на медицинских работников.
Ещё раз повторяю, самый главный вопрос, который встанет здесь, - это вопрос
адекватности рекомендаций. Если мы пойдём по европейскому пути, если будем
брать самые современные рекомендации (они подтверждённые, они доказанные, так
что изобретать велосипед здесь смысла, наверное, особого нет), то это
потребует реального увеличения финансирования.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Фургал Сергей Иванович.
ФУРГАЛ С. И., фракция ЛДПР.
Фракция ЛДПР, безусловно, поддержит этот законопроект, потому что мы считаем,
что он даже уже перезрел.
Много говорилось и председателем комитета, и представителем министерства о
данном законопроекте. Все вопросы касались неточностей или проблем, которые в
нём есть. Частично мы, конечно, поддерживаем и просим Министерство
здравоохранения ко второму чтению рассмотреть вопросы, касающиеся
профессиональных некоммерческих сообществ в части того, что они будут давать
рекомендации, потому что это, с нашей точки зрения, не будет сочетаться с
нормативными правовыми актами и так далее.
Я хотел бы остановиться на одном важном вопросе, который здесь не поднимался.
К сожалению, в обществе сложилась такая ситуация: сообщество врачей и
сообщество пациентов вступили в противостояние, и это действительно так. Мы в
последнее время очень часто по телевидению и в других СМИ видим, что
создаются некоммерческие организации по защите пациентов, которые обвиняют
врачей во всех смертных грехах. А у врачей очень много работы, не хватает
медперсонала, низкая зарплата - всё это, соответственно, ведёт к снижению
качества. Такая проблема существует, она довольно серьёзная, и данный закон,
с нашей точки зрения, поможет значительно её сгладить. Мы обязательно должны
идти по пути прогресса, мы обязательно должны вводить клинические
рекомендации, и этот закон будет способствовать улучшению климата в
отношениях между врачебным сообществом и пациентами.
Ещё раз повторяю: фракция ЛДПР поддерживает данный законопроект.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Станкевич Игорь Валентинович.
СТАНКЕВИЧ И. В. Уважаемая Татьяна Владимировна, большое вам спасибо за
готовность обсуждать вопрос, касающийся ветеранов.
Почему я говорю о госпиталях ветеранов войн? Конечно, мы понимаем, что
участники Великой Отечественной войны уходят, но за последние десятилетия
сотни тысяч наших сограждан принимали участие в боевых действиях.
В 1985 году военно-медицинская академия Санкт-Петербурга направила в
Афганистан своих специалистов-психологов для изучения ситуации, и был сделан
вывод: в определённых обстоятельствах у человека наступают необратимые
процессы в психике. В 1989-1991 годах один из диссертантов для изучения
психологического состояния военнослужащих, принимавших участие в боевых
действиях, использовал американскую методику работы с теми, кто вернулся из
Вьетнама, и фактически были подтверждены все данные американских
исследователей и наших исследователей - разница в один-два процента. Отсюда
появилось понятие "афганский синдром", соответствующее понятию "вьетнамский
синдром".
За эти годы не происходило изменений в проведении необходимой качественной
реабилитации военнослужащих, вернувшихся из районов боевых действий, и не
хотелось бы, чтобы об этом говорили и дальше. Длительное время единственным
источником, единственной отдушиной для участников боевых действий были
госпитали ветеранов войн, но недавно Министерство здравоохранения перевело их
на оказание медицинских услуг в соответствии со стандартами медицинской
помощи. Это означает, что ветерану, которому 50, а может и 30 лет, оказывают
помощь только по одному заболеванию. Возможно, он уже перенёс ранение,
психические травмы, у него есть масса других заболеваний, связанных с тем,
что он проходил военную службу, а ему либо кардиологическую помощь оказывают,
либо лечат больную ногу. Где комплексная помощь тому, кто защищал Отечество?
Мы сталкиваемся с этим в течение последних лет, и очень хотелось бы, чтобы
Министерство здравоохранения сделало выводы. Надо говорить не только о
стандартах и о рекомендациях, надо включить сюда и разноплановую помощь.
Геронтологические центры могут оказывать такую помощь, а госпитали ветеранов
нет, но не всем же лежащим в госпиталях ветеранов уже перевалило за 70 лет,
там есть и молодые парни, которых надо лечить и поддерживать.
Татьяна Владимировна, я прошу вас включить представителей совета госпиталей
ветеранов войн в группу по подготовке этого законопроекта, потому что, если
не будет решена эта задача, мы с вами столкнёмся с тем, что наши ребята,
воюющие на Северном Кавказе, выполняющие боевые задачи, окажутся брошенными,
не охваченными медицинской помощью.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Санина Наталья Петровна, пожалуйста.
САНИНА Н. П., фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ".
Уважаемый Александр Дмитриевич, уважаемые коллеги! Никто не сомневается, что
обсуждаемый законопроект очень важен для российского здравоохранения и, в
частности, для каждого человека, получающего помощь в любой точке Российской
Федерации. Основной задачей этого законопроекта является введение понятий
"клинические рекомендации" и "протокол лечения". Хочу напомнить, что Владимир
Владимирович Путин в своём майском указе "О национальных целях и
стратегических задачах развития Российской Федерации..." отметил, что нужно
решить задачу внедрения клинических рекомендаций, протоколов лечения и их
использования в целях формирования тарифов на оплату медицинской помощи.
Очень часто наше сообщество пациентов указывает на необходимость унификации
подходов к лечению заболеваний и, соответственно, повышения качества оказания
медицинской помощи.
В настоящее время в Российской Федерации в здравоохранении при оказании
медицинской помощи и её финансировании используются понятия порядков,
стандартов и клинико-статистических групп. Все они являются необходимыми
компонентами клинико-экономической стандартизации здравоохранения, но связь
между ними не всегда прослеживается - требуется на уровне закона установить
связь между описанием процесса лечения и тарифами на медицинскую помощь. Для
решения данной задачи можно использовать и протоколы лечения при условии их
адаптации к уровню медицинской помощи или изначально формировать стандарты
медицинской помощи для конкретных уровней оказания помощи. Тарифы медицинской
помощи определяются на основе протоколов лечения и служат для оценки
необходимых финансовых ресурсов. Это имеет огромное значение для планирования
затрат в медицинских организациях. Данный законопроект должен сохранить
целостность клинико-экономической стандартизации и единообразие оплаты
оказанной медицинской помощи в любой точке России, поэтому необходима
централизация разработки стандартов, протоколов лечения и тарифов медицинской
помощи.
Безусловно, при подготовке данного законопроекта будут учтены замечания
нашего комитета, Правового управления Аппарата Государственной Думы, Счётной
палаты, администрации президента. Конечно, при подготовке ко второму чтению
необходимо дополнительно проработать механизмы утверждения клинических
рекомендаций и отбора профессиональных коммерческих организаций, которые
будут осуществлять их разработку. Нам предстоит определить новый правовой
статус самих протоколов лечения.
Несмотря на все нюансы, нужно сказать, сама концепция законопроекта является
очень верной, потому что она базируется на врачебной практике и на имеющихся
научных доказательствах правильности ведения пациентов. Именно поэтому
фракция "ЕДИНАЯ РОССИЯ" принимает участие и поддерживает данный законопроект.
Спасибо за внимание.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Спасибо.
Представитель президента, докладчик?
Пожалуйста.
ЯКОВЛЕВА Т. В. Я просто хочу поблагодарить всех за понимание и за поддержку -
огромное вам спасибо!
И, Алексей Владимирович, прошу прощения, я не ответила на ваш вопрос: да, это
по штатам, мы просто перенесли из 34-й статьи в 14-ю, там всё это
сохраняется.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Содокладчик?
Морозову включите микрофон.
МОРОЗОВ Д. А. Уважаемые коллеги, я хотел бы подчеркнуть, что мы просим
поддержать этот законопроект, но у нас очень много замечаний, и это
определяет нашу работу между первым и вторым чтениями. Хочу поблагодарить
коллег по комитету за очень грамотное выступление и дополнения. Эта проблема
на самом деле многогранна, нам необходимо также гармонизировать
взаимоотношения между медицинским сообществом и пациентами. Сейчас студенты
медицинских вузов уже учатся по тем клиническим рекомендациям, которые есть.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ. Спасибо.
Ставится на голосование проект федерального закона "О внесении изменений в
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
по вопросам клинических рекомендаций".
Включите режим голосования.
Покажите результаты.
РЕЗУЛЬТАТЫ ГОЛОСОВАНИЯ (14 час. 39 мин. 20 сек.)
Проголосовало за 402 чел.89,3 %
Проголосовало против 0 чел.0,0 %
Воздержалось 0 чел.0,0 %
Голосовало 402 чел.
Не голосовало 48 чел.10,7 %
Результат: принято
Принят в первом чтении.